Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) beyin ve spinal kordun üst ve alt motor nöronlarında dejenerasyonla karakterize ilerleyici ve ölümcül bir hastalıktır. Birçok ülkede Charcot ismi ile anılan bu hastalığın başlangıcı  Aran Duchenne’le 1840 yılına kadar uzanır.  1840 yılının sonlarında Aran ve Duchenne hastalık hakkında bilgi vermesine rağmen, ALS’nin ilk klinik ve patolojik tanımlamasını Jean Martin Charcot (1874) yapmış, 25 olguyu içeren çalışmasında, göz bulguları ve  mesane disfonksiyonu olmaksızın, progressif asimetrik güçsüzlük, kaslarda erime, derin tendon reflekslerinde artma ve patolojik refleksler (Babinski) gibi klinik bulgularla birlikte otopsi verilerine de dayanarak  ALS’yi tanımlamıştır. Hastalık başta İngiltere olmak üzere bazı ülkelerde Motor Nöron Hastalığı ve 1930’lu yıllarda bu hastalığa yakalanan Amerikalı ünlü beyzbol oyuncusuna ithafen Lou Gehrig Hastalığı olarak da adlandırılır.

Hastalığın % 90-95’ı tesadüfi (sporadik), % 3-10’u ailesel (familyal) olarak ortaya çıkar. Klinik bulgular genellikle 50- 60 yaşlarında başlar. Ailesel olgularda hastalık başlangıç yaşı daha erkendir. Erkek kadın oranı 1.2, 1.3’dür. İnsidans 100 binde 1-2, prevalans ise 100 binde 3-8 civarındadır. ALS’ nin etyolojisinin bilinmediğini söylemek, aşağıda belirtilecek açıklamaları geçersiz kılmaktadır. Buna karşın bu ifade doğrudur. Nitekim hastalığın oluşumunda suçlanan birbiriyle bağıntısız nedenler nörodejeneratif süreci açıklamada yetersiz kalmaktadır. Bununla birlikte hastalığın ortaya çıkmasında genetik nedenler, glutamat eksitotoksisitesi,  viral enfeksiyonlar, otoimmun olaylar, kurşun, civa ve aluminyum gibi ağır metal intoksikasyonlarının rol oynadığı ileri sürülmüştür.  Ailesel olguların % 20’sinde, sporadik olguların ise % 1-5’inde 21 kromozom üzerindeki Cu-Zn, Superoksid Dismutaz (SOD1) enziminin kodlandığı gen üzerinde mutasyon bulunmaktadır.

Hastalık, merkez sinir sisteminde, omurilik ve beyin sapında motor hücrelerin (nöronlar) kaybına bağlı olarak ortaya çıkar. Üst motor nöron tutuluşu sonucu (ekstremitelerde katılık, hiperrefleksi, emosyonel labilite) ve alt motor nöron tutuluşu sonucu (kol ve bacaklarda asimetrik güçsüzlük, kaslarda erime,  kramplar, kaslarda seyirme, yorulma, konuşma ve yutma güçlüğü)  oluşan bulguların çeşitli kombinasyonu klinik tabloyu belirlemektedir.

İlk semptom hemen daima kuvvetsizliktir. Klinik bulgular kol ve bacaklarda asimetrik güçsüzlük, kaslarda seyirme, erime, veya konuşma güçlüğü şeklinde başlayabilir. Hastaların yürümede erken yorulma güçsüzlük yanında objeleri elleriyle manipüle edememe  yakınmaları ilk dikkati çeken belirtilerdir. Ellerde özellikle ince beceri gerektiren parmak hareketleri bozulur.  Ellerde giderek pençe el deformasyonu gelişir. Güçsüzlük kaslarda erime ile daima parelel gider. Klinik bulgular kol ve bacaklardaki güçsüzlük yanı sıra hastalık konuşma güçlüğü, yutma zorluğu ve ses kısıklığı yakınması ile de başlayabilir. Dil hareketleri zayıflar ve güçleşir.

Kaslarda seyirme (fasikülasyon) erken belirtilerden biridir. Genellikle kol kaslarından başlar. Fasikülasyonlar ağrısızdır, hasta bu hareketleri derinin altında kurt kaynıyor şeklinde ifade edebilir. Dilde fasikülasyon görülebilir. Ayrıca olgularda  patolojik (uygunsuz) gülme ve ağlamalar görülebilir.

Solunum güçlüğü başlangıçta ya yoktur ya da gözden kaçabilecek denlidir. Hastaların yalnızca % 5’inde kognitif fonksiyonlarda bozukluk görülür.

Tanı; iyi alınmış hasta öyküsü, fizik muayene bulgularına dayanılarak konulur. Yardımcı laboratuar testleri tanının desteklenmesinde yararlıdır. Sinir ve kasların fonksiyonlarının değerlendirildiği Elektronöromiyografik (EMG) incelemesi ALS’nin tanısında kullanılan en yararlı yardımcı tanı yöntemi olup geniş kas gruplarında, aralıklarla tekrarlanabilen, hızlı bilgi edinme metodudur. Bunun yanı sıra bazı kan testleri, beyin ve omuriliğin Magnetik Rezonans Görüntüleme çalışmaları yapılan diğer testlerdir.  Ayrıca beyin omurilik sıvı incelemesi, genetik çalışmalar yapılabilir.  Bugün için ülkemizde Boğaziçi Üniversitesi Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümünde SOD1 enzim mutasyonu çalışılabilmektedir.

İlaç tedavisi yanı sıra hastalığın gidişatı sırasında ortaya bulgulara yönelik olarak semptomatik tedavi uygulanabilir. Güçsüzlük ALS’nin major semptomu olup hastalar eksersiz konusunda cesaretlendirilmeli ve rehabilitasyon programına alınmalıdır. Ağrı ALS’nin genelde tanımlanan bir yakınma olmamakla birlikte bir çok faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilir. Ağrının en sık görülen tipi eklem ağrısıdır ve kas güçsüzlüğünden kaynaklanmaktadır. Eklemlerin etrafındaki kasların tonusunun azalmasıyla, özellikle omuz kemerinde, desteklenmemiş ligamentlerde fazla yük yaratır ve ağrıya neden olur. Eklemlerin azalmış hareketi, ağrılı kontraktürlere neden olmaktadır (donmuş omuz). Günlük aktif ve pasif hareket egzersizleri yapılmalıdır. Nonsteroid antienflamatuar kullanılabilir. Kramplar ALS’li hastalarda ağrı ve uykusuzluğun başka bir ana nedenidir.

ALS’li hastalarda yutma güçlüğüne bağlı beslenme bozukluğu gelişebilir.  Beslenmenin sağlanması ALS’li hastaların yaşam kalitesini etkileyen önemli bir problemdir. Güçsüzlük çene hareketi, dil mobilitesi, dudak kapanması veya yutma refleksindeki etkilenmeden dolayı oluşabilmektedir. Güçsüzlük yavaşça başlayabilir ve hastalığın seyri boyunca giderek kötüleşir. Bu problemler solunum fonksiyonunu tehdit edebilir, çünkü katı ve sıvılar aspire edilebilir.  Yiyecek ve içeceklerin içerik ve yapısını ayarlamak aspirasyon riski azaltılabilir. Yutma güçlüğü olan olgularda gıdaların akciğere kaçarak zatürreye yol açmasını önlemek, hastanın daha iyi beslenmesini sağlamak için gastrostomi (midenin cilde ağızlaştırılması) işlemi yapılabilir.

Hastalığın erken dönemlerinde solunum fonksiyonu normal olmakla birlikte hastalık ilerledikçe nefes darlığı ortaya çıkar. Önceleri fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkan bu yakınma daha sonra yatar ve oturur pozisyonda da gelişir. Nefes darlığı, daha kısa süreli konuşma, solunum sayısında artma ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı, zayıf öksürük gibi belirtiler solunum kaslarının fonksiyonlarının azaldığını gösteren önemli bulgulardır. Solunum yetersizliğinin daha az belirgin bir ipucu da belirgin bir nefes darlığı şikayeti olmadan, hastanın uykusuzluktan yakınması ve aşırı bitkin görüntüsüdür. Hastalar sık uyanır veya sırt üstü pozisyonda rahat uyuyamaz, sabahları oluşan başağrısından  yakınır ve gün boyunca aşırı uyku hali vardır. Bu belirtilerden bir veya bir kaçı varsa olguların solunum fonksiyon testleri ve kan gazı örnekleri birlikte değerlendirilmelidir. Gerektiğinde BİPAP (iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı) ya da CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) olarak adlandırılan noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon cihazları kullanılabilir. Bu aletlerin yeterli olmadığı ve solunumu giderek kötüleşen olgularda nefes borusu cilde ağızlaştırılıp (trakeostomi) nefes borusuna bir tüp takılması suretiyle solunum işlemi yapay olarak ventilatör adı verilen cihaz (mekanik ventilatör) yardımı ile sürdürülür.

Hastalığın ilk dönemlerinde depresyon, anksiyete gibi piskiyatrik yakınmalar sıkça ortaya çıkar. Bu durumda bir psikiyatrik danışmanlıga yönledirilmelidir.

Ayrıca ALS’li hastalarda tükrük artışı görülebilir öyle ki hasta sürekli bir mendili çenesinin altında tutmak zorunda kalabilir. Burada ana sorun genellikle hastanın tükrüğünü yutamamasıdır. Bu hastalarda atropinli göz damlaları dil altına 1-3 damla/günde 4-5 kez damlatılabilir veya tirsiklik antidepresan olan amitriptiline kullanılabilir. Ayrıca tükrük (parotis) bezi içerisine botoks yapılabilir.

Kabızlıkda hastalığa indirekt bağlı oluşur ve bir çok ALS’li hasta için önemli bir problemdir. Yutma güçlüğü olan hastalar volümü azalmış yiyecekler alırlar ve fiber akım da buna bağlı olarak azalır. İnce sıvıları aspire ederler ve sonuç olarak su alımı da kısıtlanmıştır ve bu onların daha kuru dışkılamasına neden olur. Kısıtlanmış fizik aktivitesi bağırsak peristaltizmini azaltır. Abdominal kasların güçsüzlüğü ve kramp, kas katılığı ve artmış salya için verilen ilaçlar  da bağırsak hareketlerini azaltabilirler. Diyette düzgün sıvı ve fiber alımına gösterilen dikkat, koyu kıvamlı meyva suları, laksatifler, dışkı yumuşatıcıları  bu komplikasyonu yaratan ilaçların minimal kullanımı konstipasyonun azaltılmasına ve hastanın zorlanmasının giderilmesine yardımcı olur.

Hastalarda kullanmamaya bağlı el ve ayakda ödemler oluşabilir. Bu durumda kol ve bacaklara düzenli eksersiz yaptırılması yanı sıra ekstremite elevesyonu (yukarı kaldırışması), pnömotik bacak manşonu uygulanabilir. Ayrıca derin ven tromozunu açısından dikkatli olunmalıdır.

ALS’li hastaların karışlaştığı önemli bir problem ise iletişim kurmakta karşılaştıkları problemlerdir. Bu hastalara konuşma terapisi uygulanabilir ayrıca hastaların azalmış ses çıkışını yükseltici cihazlar kullanılabilir. Fakat hastalığın devamlı ilerlemesi bu yardımı kısa süre karlı tutmaktadır. Kalem tutabilme kabiliyeti olan hastalar kağıt kalem veya adaptif cihazlar yarıdmıyla bilgisayar klavyesini kullanarak iletişim kurabilirler. Ayrıca alfabetik harflarin yer aldığı bir pano aracılığıyla da iletişim sağlanabilir.

Bu hastalarda görülen başka bir kalıcı problem ise beklenmeyen ve kontrolsüz emosyonel (patolojik gülme ve ağlamalar) patlamalardır. Antidepresan ilaçlar ile tedavi bu durumu düzeltmede etkili olabilir.

Hastalık zaman içerisinde giderek kötüleşir, hastalar klinik bulguların başlangıcından 3-5 yıl sonra solunum yetmezliği, araya giren enfeksiyonlara bağlı olarak ölürler. Fakat hastaların % 10’u 10 yıl ve daha uzun süre yaşabilirler. Bunun en güzel örneği 1960’lı yılların başında ALS’a yakalanan ve bugün yaşayan bir ünlü evren bilimcisi olan Stephen Hawkingdir.

 

Yararlanılan Kaynaklar : Amiyotrofik Lateral Skleroz, Türk Nöroloji Derneği, Nöromüsküler Hastalıklar Çalışma Grubu İlgili Derlemesi

Bu Yazıyı Paylaş !

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir