Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması (OBBP)

Brakial plexsus yapısı çok karışık bir sinir yumağı olarak düşünülebilir. Şematik gösterimine bakarak başlayalım.

Brakial Pleksus Şematik Gösterimi 

Yukarıda ki şekilde görüldüğü üzere sinirlerin boyun omurlarından ayrıldıktan sonra bazı birleşmeler ve ayrılmalar yapmaktadır. Bazıları birleşip sinir gövdeleri oluştururken bazıları çarprazlanmakta ve sinir gövdelerinden ayrılmaktadır. Bu karmaşık yapı boyun omur segmentlerinden (C5-C6-C7-C8-T1/ varyasyonlar vardır) çıkıp boyunda aşağı doğru inerek clavicula kemiği arkasından/hizasından kola doğru ilerleyen bir yapıya sahiptir. Doğum esnasında boyunun yana,sağa sola fazla çekilerek fizyolojik sınırlar zorlanacak seviyede yüklenme yapılır ise boyun omurları ile kol omuz arasındaki brakial plexsus yapısında ayrılmalar ve mikro veya makro travmalar görülür ve sinirler hasar görür.

Bebekte Brakial Pleksus Yerleşimi

Obstetrik brakial pleksus palsisi (OBPP), doğum sırasında brakial pleksusta denilen yapıda gelişen hasar sonrası, daha çok tek kolda görülen sinirlerde meydana gelen hasar ile birlikte ortaya çıkan koldaki hareketsizlik ve duyu kaybı ile gözlenen bir hastalıktır. Sıklıkla brakial pleksus çocuğun gövdesinin gerilmesi, yırtılması veya spinal köklerin avülsiyonu (ayrılması) sonucu meydana gelmektedir. Litaratüre göre OBPP önemli bir neonatal morbidite nedenidir. İstatistiklere göre Kalıcı yetersizlik insidansı %3-25’tir.

İstatistiklere göre görülme sıklığı  her 1000 doğumda 0,5-5,1’dir. Cinsiyetler arasında ise fark bulunmamıştır.

Nedenleri

Literatüre göre BPP sıklıkla doğum sırasında çocuğun çekilmesi sırasında görülmektedir. Bunun yanında uterus içinde brakial pleksusun gerilmesi veya fetus hareketlerine bağlı olarak da geliştiği görülmüştür. Sezaryan yapılan doğumlarda oran oldukça düşüktür.

Doğum Sırasında Çocuktaki Brakial Pleksus Travması Örneği

Patofizyoloji

Sinirlerde hasarlar sınıflandırılmaktadır. Meydana gelen bu travmatik olayda sinir hasar seviyesi belirlenmelidir. 3 farklı şekilde hasar görülmektedir. Brakial pleksustaki hasarının derecesi belirlenirken nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis ayrımını yapmak oldukça önemlidir.

Bölüm Tanımları

Nöropraksi, sinir iletiminin kesintiye uğramasından dolayı motor ve duyunun işlevlerinin geçici kaybı olan, çevresel sinir sisteminin bir bozukluğudur.

Aksonotmezis, sinir hücresindeki aksonların kesintiye uğramasıdır. Hasarın distal (uç) ve kısmen proksimal (yakınsal) kısmında Wallerian dejenerasyonu oluşur.

Nörotmezis ise, sinirin ya tümüyle kopması, ya da aksonal rejenerasyonu olanaksız kılacak denli bir nedbe dokusu oluşumunu tanımlar.

  • Nöraprakside olay reversibildir(geri dönüşlü), geçici iletim bloğu mevcuttur.
  • Aksonotmezisde myelin ve akson hasarı mevcuttur, destek doku sağlamdır, 4-6 ay içinde iyileşme görülmektedir.
  • Nörotmezisde akson ve myelin hasarı ağırdır, destek doku hasarlanmıştır. Sinirin proksimal ucunda konnektif doku olmadan gelişen rejenerasyon sonucu nöroma görülebilmektedir.

Brakial pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır :

  1. Avülsiyon; sinir omirlikte bağlandığı noktada kopmaktadır ve oldukça ciddi bir hasarlanmadır.
  2. Rüptür; sinirdeki yırtık spinal kord düzeyinde değildir.
  3. Nöroma; skar dokusu sinir üzerine bası yapmaktadır.
  4. Gerilim tarzı; hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileşlir.

Klinik; hasar derecesine, etkilenen sinir sayısına ve seviyesine göre değişlir.

Buna göre BPP’nin klinik olarak dört tipi vardır:

  1. Üst BPP (Duchenne-Erb BPP); en yaygın görülen tipidir, üst brakial pleksus gövdesi veya C5-C6 servikal kökleri hasarlanmaktadır.
  2. Üst-orta BPP; C5, 6 ve 7 servikal kökleri hasarlanmaktadır .
  3. Alt BPP (Klumpke palsisi); sıklıkla hiperabdukte(aşırı yana açış) omuz, tümör veya belirgin travmalardan sonra görülmektedir, izole olarak nadirdir, alt brakial pleksus gövdesi veya C8-T1 servikal kökleri hasarlanmaktadır.
  4. Total BPP; en ciddi olan hasarlanmadır, C5-T1 kökleri etkilenmektedir. Horner sendromu; üst servikal sempatik ganglionların ve C8-T1 köklerinin hasarlanması sonucu meydana gelmektedir.

Çocukta Brakial Pleksus Segment/Sinirlendirne Sahaları

 

Brakial Pleksus Hasar seviyesi / Etkikenim Sahası

Obstetrik brakial pleksus palsi nedenleri nelerdir ?

İri doğum (3,8-5,0 kg) Omuz distosisi
Makat gelişli Neoplazm (nöroma, rabdoid tümör)
Maternal diabetes mellitus İntrauterin kompresyon
Multiparite Humeral osteomyelit
Doğum sırasında yardımcı cihaz kullanımı Hemangiom
Önceki doğumlarda brakial pleksus palsili çocuk olması Kaburgada egzositoz
İntrauterin tortikolis Boyun kompresyonu

Tedavi

BPP’ye yönelik yapılmış konservatif tedavinin sonuçlarını değerlendiren, cerrahi ve konservatif tedavi arasındaki seçime yardımcı olabilecek randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Temel tedavi yöntemi düzenli fizik tedavi ve/veya iş uğraşı tedavisidir. Literatüre göre non-randomize olarak yapılan çalışmalarda ciddi hasarlanma da cerrahi seçimin daha iyi olduğu gösterilmiştir.

Erb palsili çoğu hasta cerrahi girişim olmadan iyileşmektedir. İlk üç-altı ayda iyileşme başlamakta, tam bir iyileşme iki yıla kadar uzamaktadır. İlk üç ayda herhangi bir değişliklik olmazsa cerrahi tedavi faydalı olabilmektedir. Egzersiz konservatif tedavinin büyük bir kısmını tutmaktadır. Bebek üç haftalık olana kadar günde 2-3 kez egzersiz yaptırılmalıdır. Amaç eklem hareket açıklığını koruyarak kontraktür gelişimini önlemektir.

İstatistikliklere ve literatüre göre BPP’de tam iyileşme %13-80 olarak çok geniş bir aralığa sahiptir. Bazı çalışmalarda ilk aylarda tam iyileşme oranı %75, ilk dört ayda tam iyileşme oranı %95-90, ilk altı ayda tam iyileşme %52 olarak bildirilmiştir. %25 hastada kalıcı özürlülük ve yetmezlik gelişmektedir.

Rehabilitasyon Programı

Tanı koyulduktan sonra en erken dönemde tedaviye başlanmalı vakit kaybedilmemelidir. Fizyoterapist tarafında yapılan çalışmalarda iyileşme için vücuda bazı uyarılar verilemekte komplikasyon,kontraktür,eklem kısıtlılığı ve sinir iyileşmesi sağlanana kadar kaslarda meydana gelecek güçsüzlük önlenmiş olacaktır. Aile eğitimde çok önemlidir. Çocuğa ev programı verilmekte ailenin nasıl ve ne yapması gerektiği öğretilmelidir.

Tedavi programı, ilk aşamada eklemde kontraktür ve deformelerin oluşmasını engellemek için eklem hareket açılığı (EHA) egzersizlerini, aktif hareketin teşvik edilmesini, duyusal farkındalığı ve ev aktivite eğitiminin arttırılmasını içermelidir. BPP’li çocukların semptomlarının kontrolünde egzersiz verilmesi esastır. Hekimin ve fizyoterapisttin rolü programa rehberlik etmektir.

Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda çocuğun yaşına ve hünerlerine göre gelişlimi izlenmelidir. Tedavi programı geniş tutulmalıdır. Çocuk büyüdükçe yüzme, basketbol, tırmanma gibi iki elle yapılan aktivitelere yönlendirilmelidir .Normal eklem hareketinin oluşması için yumuşak doku mobilitesi ve uygun eklem kinetiğinin olması önemlidir. Kas imbalansı, yumuşak dokuda kısalma ve sertleşme eklem deformitelerine ve kontraktürlerine yol açmaktadır.

Literatürde İyileşme :

Eng ve ark. birçok hastada biseps(Kol kası / Dirsegimizi bükmeye yarar) fonksiyonlarının konservatif tedavi ile geri döndüğüne dikkat çekmişllerdir. Olguların çoğunda 4-6 aya kadar bisepste, 7-8 aya kadar ön kolda ve 12-14 aya kadar el kaslarında reinnervasyona rastlanmamışltır. İyileşlme bulguları EMG’de klinikten 3-4 hafta önce görülmeye başlamaktadır. Konservatif tedavi ile motor fonksiyonlarda iyileşlme 2,5 yılı bulabilmektedir.

Di Taranto ve ark. OBPP’li 91 çocuğu 3 ayda bir takip ederek fizyoterapi ve iş uğraşlı terapisi ile 2 yıl boyunca tedavi etmişlerdir. Üst veya üst-orta trunkus hasarlı çocukların, %69’unda mükemmel el ve omuz fonksiyonları elde edilmiş, %31’inde herhangi bir gelişlim tespit edilememiştir. Takip süresi içinde iyileşlme tespit edilemeyen hastaları cerrahiye erken dönemde yönlendirmek gerektiği sonucuna varılmıştır.

 

Bu Yazıyı Paylaş !

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir